Sức khỏe là vấn đề rất nhiều rủi ro, không ai có thể biết trước được, có những người không tham gia, không may bị bệnh. trở thành gánh nặng với gia đình bởi chi phí y tế quá lớn mà không có BHYT chi trả. Bảo hiểm y tế hộ gia đình là gì? Đóng BHYT theo hộ gia đình?
1. Bảo hiểm y tế hộ gia đình là gì?
Theo quy định tại Khoản 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014, bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng với các đối tượng theo Luật định để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
Trong đấy, hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế bao gồm tất cả những người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú. Như vậy, có thể hiểu rằng bảo hiểm y tế hộ gia đình là hình thức bảo hiểm y tế bắt buộc với tất cả các thành viên có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
2. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình:
Theo quy định tại Khoản 5 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định:
“Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này.”
Như vậy, toàn bộ những người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú của gia đình nếu muốn tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình thì phải tham gia cho tất cả thành viên trong gia đình. Ngoại trừ đối tượng quy định theo Luật bảo hiểm y tế thuộc đối tượng đã tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc theo các nhóm khác quy định tại khoản 1, 2, 3, 4 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế đó là:
- Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng
+ Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);
+ Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.
- Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng
+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
+ Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;
+ Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
+ Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
- Nhóm do ngân sách nhà nước đóng
+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an.
+ Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
+ Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước;
+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
+ Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
+ Trẻ em dưới 6 tuổi;
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;
+ Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;
+ Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;
+ Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam.
- Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng
+ Học sinh, sinh viên.
+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
Nhóm tham gia hộ gia đình gồm những người có tên trong hộ khẩu hoặc là sổ tạm trú. Tuy nhiên đối với trường hợp những người trong hộ gia đình đã được người sử dụng lao đóng theo hợp đồng lao động, nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, do ngân sách nhà nước đóng, nhóm do ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng và người đã khai báo tạm vắng thì sẽ không phải tham gia đóng bảo hiểm theo hộ gia đình mà sẽ đóng theo những diện trên.
3. Về mức đóng BHYT tự nguyện theo hộ gia đình:
Điểm e Khoản 1 Điều 7 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về mức đóng như sau:
“Điều 7. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế
1. Mức đóng bảo hiểm y tế hằng tháng của các đối tượng được quy định như sau:
e) Mức đóng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại Điều 5 Nghị định này như sau: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.”
Như vậy, mức đóng BHYT tự nguyện theo hộ gia đình căn cứ vào mức lương cơ sở hiện hành. Theo quy định tại Nghị định 38/2019/NĐ-CP, mức lương cơ sở vẫn là 1.490.000 đồng. Nên, mức đóng cụ thể như sau:
+ Người thứ nhất sẽ phải đóng với mức 4,5% mức lương cơ sở, tương đương 804.600 đồng;
+ Người thứ 2 đóng với mức 70% của người thứ nhất tương đương 563.500 đồng;
+ Người thứ 3 đóng với mức 60% của người thứ nhất tương đương với 483.000 đồng;
+ Người thứ 4 đóng với mức 50% của người thứ nhất, tương đương với 402.500 đồng;
+ Người thứ 5,6,7… đóng với mức 40% của người thứ nhất tương đương với 321.600 đồng.
4. Thủ tục đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình:
Căn cứ theo quy định tại Điều 25 Quyết định 595/QĐ-BHXH và Phiếu giao nhận hồ sơ 603 thì hồ sơ cần thiết để tham gia BHYT tự nguyện bao gồm:
+) Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS);
+) UBND xã; Cơ sở trợ giúp xã hội, Cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh và người có công; Cơ sở giáo dục nghề nghiệp thuộc ngành lao động, thương binh và xã hội; Đại lý thu/Nhà trường; Cơ quan BHXH lập Danh sách người chỉ tham gia BHYT (Mẫu D03-TS);
+) Đối với các trường hợp giảm mức đóng BHYT tự nguyện hộ gia đình, người tham gia kê khai mã thẻ BHYT còn giá trị sử dụng của những người trong hộ đang tham gia BHYT hộ gia đình vào mẫu D01-TS để đối chiếu;
+) Bản chính sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú để đối chiếu.
Số lượng hồ sơ: 01 bộ. Nộp tại UBND xã, phường nơi bạn có sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú hoặc có thể lien hệ tại các bưu điện.
Thời hạn giải quyết: 05 ngày làm việc. Nếu nộp hồ sơ và nhận kết quả qua bưu điện thì thời hạn giải quyết hồ sơ sẽ cộng thêm 02 ngày cho mỗi lượt.
5. Mức hưởng BHYT hộ gia đình:
Tuân theo nguyên tắc chung về việc đóng, hưởng BHYT, theo Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, khi đi khám, chữa bệnh, người tham gia BHYT hộ gia đình được hưởng:
* Nếu khám, chữa bệnh đúng tuyến:
– 100% chi phí khám, chữa bệnh tại tuyến xã;
– 100% chi phí khám, chữa bệnh trong trường hợp chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (223.500 đồng/lần);
– 100% chi phí khám, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 8,94 triệu đồng)
– 80% chi phí khám, chữa bệnh với những trường hợp còn lại.
* Nếu khám, chữa bệnh trái tuyến:
– 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến Trung ương;
– 60% chi phí điều trị nội trú đến 31/12/2020 tại bệnh viện tuyến tỉnh;
– 100% chi phí khám, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh.
6. Gia hạn thẻ bảo hiểm y tế và hồ sơ gia hạn thế nào?
Căn cứ Khoản 10, Điều 15 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì thời điểm có hiệu lực thẻ bảo y tế hộ gia đình như sau:
“b) Người tham gia bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước;
c) Đối tượng quy định Khoản 4 và Khoản 5 Điều 12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế từ ngày Luật này có hiệu lực thi hành hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;”
Như vậy, theo quy định của pháp luật luật thì hiệu lực của thẻ bảo hiểm y tế hộ gia đình sẽ được hiểu như sau:
– Thứ nhất: Nếu lần đầu tham gia từ ngày Luật bảo hiểm y tế có hiệu lực hay là tham gia không liên tục khi đã đăng ký mà có sự gián đoạn 3 tháng trở lên (tức là khi bảo hiểm hết hạn mà không đi ra hạn) thì phải sau 30 ngày kể từ ngày làm hồ sơ hay kể từ ngày đi ra hạn thẻ thì thẻ bảo hiểm y tế của hộ gia đình mới có hiệu lực.
– Thứ hai: Nếu thẻ bảo hiểm y tế của hộ gia đình sử dụng liên tục kể lần thứ hai trở đi (tức khi thẻ bảo hiểm y tế sắp hết hạn hoặc là trong vòng 3 tháng khi đến hết ngày cuối cùng của thẻ đại diện hộ gia đình đi làm thủ tục ra hạn) thì giá trị của thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng.
Ví dụ: Thẻ bảo hiểm y tế của bạn có giá trị sử dụng từ 01/01/2018 đến 31/12/2018, thì trước 31/12/2018 03 tháng bạn tiến hành gia hạn thẻ BHYT thì thẻ mới của bạn sẽ hiệu lực nối tiếp ngay từ 01/01/2019 thay vì nếu hết 31/12/2018 bạn mới tiến hành mua mới thì sẽ không có hiệu lực nối tiếp ngay.
Hồ sơ gia hạn thẻ bảo hiểm y tế chưa được quy định trong các văn bản luật. Tuy nhiên căn cứ theo Điểm 3 mục III Hướng dẫn số 2616/HD-BHYT của bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh như sau:
Hồ sơ gia hạn:
– Trường hợp gia hạn thì bổ sung thêm bản sao thẻ BHYT.
– Trường hợp giảm mức đóng, nếu trong hộ gia đình có những thành viên đã tham gia BHYT bắt buộc thì nộp bản sao thẻ BHYT còn giá trị sử dụng.
– Giấy chứng minh nhân/căn cước công dân hoặc hộ chiếu để đối chiếu.
Tuy nhiên, theo quy định tại điểm 3.2 Điểm 3 Mục III Hướng dẫn số 2616/HD-BHYT của bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh thì đối với người đã tham gia BHYT từ trước (kể cả bắt buộc lẫn tự nguyện), vẫn tiếp tục tham gia theo hình thức tự nguyện, để đảm bảo được hưởng quyền lợi BHYT liên tục, phải đóng tiền bảo hiểm y tế trước khi thẻ cũ hết thời hạn sử dụng ít nhất 10 ngày theo quy định.
